CURAR LESIONES CAMBIANDO LA TÉCNICA DE CARRERA

Parece que en la ciencia también está de moda correr descalzo.

ruben montes salas

Leyendo uno de los últimos números del British Journal of Sports Medicine hay una revisión bibliográfica bastante buena sobre la moda del barefoot running. Buscando nuevas referencias  podemos leer también una muy nueva de la revista del Colegio Americano de Medicina del Deporte  en la que habla  sobre la diferencia articular entre correr de antepié y de retropié en cuya conclusión afirma que «no parece haber una clara ventaja mecánica general entre correr de antepié o de retropié». Por supuesto no hablo de la técnica de carrera, en la que sí se consigue ganar velocidad.

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Para los podólogos seguidores de la escuela americana hay otra revisión muy reciente del gran Dr. Kevin Kirby en la que, haciendo una revisión de la bibliografía actual afirma que «desafortunadamente, las afirmaciones de los defensores de la técnica de carrera alternativa no tienen base científica».

MI OPINIÓN

Se está mezclando el tocino con la velocidad. ¿Hay alguna evidencia científica de que las lesiones disminuyen con la técnica de carrera de antepié con respecto al apoyo de retropie? NO. No la hay. Radical. Hay opiniones de gente, blogs, internet. Pero ciencia no. ¿La técnica de carrera con el apoyo de medio o antepie es una forma más eficaz de carrera? SI. Radical.

Además, aunque nosotros tratamos mucho con ellas no todo son plantillas, y en los corredores debería ser obligatorio valorar la técnica pues una una posible causa lesional.

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Por último…

¿Si estas lesionado de manera crónica o persistente es posible que te beneficies de un cambio en tu técnica de carrera de manera que cargues sobre otras estructuras y aumentes la cadencia de zancada bajando las presiones plantares y el estrés tisular? ESTA ES LA CLAVE. Y además de la clave es el futuro. El futuro no son sólo las plantillas, de las que son innegables sus beneficios, pero la ayuda de la técnica de carrera y el fortalecimiento específico puede ayudar y resolver muchas lesiones en los pies, rodillas, piernas, caderas… y no sólo en atletismo, nosotros hemos visto futbolistas y otros deportistas que se han benificiado de nuestra ayuda en ese sentido.

LO MALO

Lo malo es que es lento. ¿Cuanto se tarda en fortalecer? ¿Y en cambiar la técnica? Meses. Pero es una  posible solución muy eficaz para nuestros pacientes. Además de eficaz es una solución definitiva a largo plazo para ciertas patologías del miembro inferior.

 

PODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Muchos de nosotros a la hora de tomar decisiones sobre la salud de nuestros pacientes nos encontramos con dudas sobre el mejor tratamiento. A veces consultamos a colegas, que con su experiencia o conocimientos nos pueden ayudar. En cambio otras veces probamos bajo nuestro propio criterio cosas nuevas pero, ¿hacemos siempre lo mejor para nuestros pacientes?. Al menos seguro que lo intentamos, pero hay un sistema llamado podología basada en la evidencia que nos ayuda a hacer siempre lo mejor en función al conocimiento científico actual.

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¿QUÉ ES LA PODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA?

Es la utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el trataminto de los pacientes, procedentes de la investigación válida y fiable.

La evidencia la obtenemos a través de la búsqueda fiable de información científicamente comprobada y aplicable a la práctica, cuyo principal representante son las revisiones sistemáticas.

Los orígenes de este tipo de práctica clínica hay que situarlos en los años 80 en la Universidad de McMaster, dónde se acuñó este término.

Los motivos que justifican esta práctica son múltiples:

  • Variabilidad en los estilos de práctica clínica.
  • Necesidad de especificar criterior de idoneidad.
  • Variación en la utilización de recursos.
  • Incertidumbre respecto al beneficio de las nuevas tecnologías y de las ya adoptadas.
  • Necesidad de una gestión más eficiente de los recursos.
  • Exceso de información científica.
  • Existencia de influencias de base científica no demostrada.
  • Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico.
  • Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios.

Imaginemos: a mi paciente con fascitis plantar, ¿cómo le puedo sanar con el menor coste? ¿Me da información real su patrón de presiones plantares? ¿Es mejor infiltrarle u operarle? ¿Factores de crecimiento o Traumeel?

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INVESTIGACIÓN SECUNDARIA

Los centros de investigación secundaria generan evidencia. Es decir, cogen multitud de artículos con un alto valor científico mediante revisiones sistemáticas sobre un tema concreto y sacan conclusiones válidas y extrapolables a la práctica clínica habitual.

¿Cuál es una que podamos usar todos? Por ejemplo la Biblioteca Cochrane, a la cual estamos todos suscritos desde España, pagado por el Ministerio de Sanidad. Además de esta hay más, como FisterraUptoDate…. Algunas de pago y otras no.

Un momento, aclaremos términos.

Una revisión sistemática es un estudio pormenorizado, selectivo y crítico que trata de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico.

«Una guía de práctica clínica es el conjunto de recomentaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema de salud específico en unas circunstancias sanitarias específicas» (Institute of Medicine, 1990).

¿Y que son esas cosas de números y letras que nos encontramos a veces?

Es la clasificación de los NIVELES DE EVIDENCIA. Este que pongo aquí no es el único (CEBM), también existe el sistema SIGN y el sistema GRADE, pero son menos usados.

 

NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE ESTUDIO
1a Revisión sistemática con ensayos clínicos aleatorizados, con homegeneidad.
1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho
1c Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a Revisión sistemática de estudios cohortes, con homogeneidad
2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad.
2c “Outcomes research”, estudios ecológicos
3a Revisión sistemática de estudios casos control homogéneos
3b Estudio caso – control
4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso – control de baja calidad
5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basados en la fisiopatología.

 

GRADO DE RECOMENDACIÓN SIGNIFICADO
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable pero no concluyente
D No se recomienda ni se desaprueba

Es posible que tratamientos concretos de podología no aparezcan en estas bases de datos. En tal caso se puede hacer una investigación en bases de datos que nos pueden dar artículos ordenados sobre una búsqueda en concreto, eso sí, sin tratar por una persona experta en ellos.

BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS

La principal base de datos a nivel mundial es Pubmed, así mismo ENFISPO es la base de datos de la faculta de Podología de la Universidad Complutense. TESEO es un buscador de tesis doctorales a nivel nacional y EMBASE es otra base de datos europea, que junto a Pubmed podríamos encontrar un artículo de cualquier parte del mundo.

LIMITACIONES EN PODOLOGÍA

La limitación más importante que encuentro en nuestro ámbito científico es que tratamientos ortopodológicos raramente están incluidos en las guias clínicas o revisiones sistemáticas. ¿Por qué? PORQUE TENEMOS UNA VARIABILIDAD ENORME. Es decir, unos hacen plantillas duras, otros blandas, otros aletas mediales, otros cuñas supinadoras intrínsecas, otros almendas, barras, descargas selectivas. Hacemos de todo, somos pocos y muchas cosas funcionan, pero con poca evidencia. La más baja que hay, el nivel 5.

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¡¡¡A buscar e investigar!!!

 

 

TEORÍA DEL ESTRÉS DE LOS TEJIDOS – APLICACIONES PRÁCTICAS II

Volvemos a las aplicaciones prácticas de esta teoria de McPoil y Hunt.

¿Pondríais un tratamiento ortopédico a este señor?

¿Y a este?

Haile Gebreselassie prona muchísimo. Tiene un tobillo «reactivo», un buen tobillo como dicen los atletas y la gente del mundillo. Pero sus momentos pronadores en la articulación subastragalina son muy llamativos.

¿Entonces, tengo que tratar a alguno de los dos? Según nuestros amigos  NO HAY QUE TRATAR DE DEFORMIDAD, hay que tratar el estrés. Esto se resume tratar en caso de patología y, si no hay patología, aunque veamos un gran pronador (¡que miedo me da esta palabra!) no tratarle si es asintomático (de manera general).

Por supuesto, los antecedentes personales y familiares condicionaran nuestra decisión. Además la evidencia científica parece afirmar que compensar la pronación con ortesis plantares parece prevenir la aparición de lesiones. Mi es que esto habría que matizarlo según el nivel atlético, pero la evidencia es así.

TEORÍA DEL ESTRÉS DE LOS TEJIDOS – APLICACIONES PRÁCTICAS

En el post en el que explicaba la teoría del estrés de los tejidos ya conté alguna aplicación práctica. ¿Os suena esta foto?

Pues sí, un pie plano. Mucho miedo. PIE PLANO. ¿Es una enfermedad? ¿Hay que tratarlo? Si es una enfermedad dolerá a partir de X grados de valgo de retropié, o más de X grados de pronación deben ser tratados con otros X grados de supinación.

Pero NO. Pondré un ejemplo. Todos tenemos pacientes que pronan y están sanos. Hay atletas que pronan mucho y no se lesionan. Y todos tenemos paciente que pronan, están lesionados, les compensamos esa pronación y se curan.

Esto nos deja perplejos. Que hacemos, ¿tratamos o no los pies planos o pronadores? Hay que cambiar la visión. La deformidad no importa, importa la fuerza en las estructuras: el estrés. Recordemos a nuestros amigos  Mc Poil y Hunt.

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No hay que tratar la deformidad, hay que tratar las fuerzas. La deformidad puede ser un indicador de las fuerzas, pero es el cálculo teórico de las fuerzas que sufren las estructuras biológicas lo que nos tiene que hacer decidir si tratamos o no tratamos.

Haile Gebreselassie, plusmarquista mundial de maratón tiene unos importantes momentos pronadores en su articulación subastragalina, como podeis ver en la foto. ¿Debe llevar tratamiento en forma de plantillas inversoras?

La respuesta a la pregunta es DEPENDE. Depende de si se lesiona o no, depende de su historial clínico y sobretodo de la física.

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¿Y en un niño? DEPENDE también. Dependerá de si tiene dolor o no, de si puede llevar una vida absolutamente normal o no y, en mi opinión y de muchos otros profesionales, del historial familiar, es decir, de si su padre o madre tienen antecedentes patológicos asociados con esta deformidad.

NO HAY QUE TRATAR LA DEFORMIDAD, HAY QUE TRATAR EL ESTRÉS SOBRE LOS TEJIDOS.

II SEMINARIO INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA DEL PIE DE ZARAGOZA

Lo primero que quiero decir es que es el mejor congreso en el que he estado. Sin palabras. Enhorabuena a los organizadores y a los ponentes. Ver a los mejores… ¡disfruto como un niño! Por faltar de los más grandes en biomecánica sólo el Dr. Blake, aunque se que no suele ser habitual de congresos.

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Me gustaría hablar de las conclusiones que he sacado. Han hablado mucho de cosas ya muy «masticadas» en la biomecánica como la teoría del estrés de los tejidos, equilibrio rotacional, moldes y posteos, lesiones… Pero estas son las ideas biomecánicas que he sacado y que quiero recordar en mi día a día:

– La evidencia científica parece clara con el tema de que el uso de dos zapatillas parece prevenir la aparición de lesiones deportivas (Craig Payne)

– Cuanto más grueso, más rígido. Que el eje de la ASA esté más elevado respecto al plano sagital con respecto al eje longitudinal del pie hace que el pie sea más rigido. Tendrá más resistencia a movimientos compensatorios de la articulación mediotarsiana. Por ahí van las últimas investigaciones del Dr. Spooner. Y por cierto, cómo capta la atención de la gente este «científico loco»…¡¡¡crack!!!

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– La articulación mediotarsiana no tiene dos ejes. Tiene múltiples ejes que la hacen una articulación adaptativa. Nada de eje longitudinal y eje transverso (Dr. Kirby – Dr. Fuller). Ya parecía claro pero en sus ponencias han tratado este tema profusamente.

– Además de la conocida unión «funcional» del gastrocnemio con la fascia plantar existe un efecto mecánico por el cual si el centro de presiones está más adelantado aumenta el momento de flexión dorsal de la articulación del tobillo, aumentando las fuerzas de reacción del suelo pronadoras o supinadoras según el eje de la ASA que, si está medializado supondrá un momento más distal y más fuerte y aumentará la fuerza tensional en la fascia (Dr. Kirby).

– Lo consabido del estrés de los tejidos: CUANTO MÁS ESTRÉS EN UNA ESTRUCTURA MÁS LESIONES. No hay que tratar el movimiento, hay que tratar las fuerzas (Dr. Kirby – Dr. Spooner – Dr. Fuller).

Genial la conclusión final con predicción de los más grandes científicos biomecánicos: «los tiros» en el futuro van por la reeducación de la carrera en caso de patología en corredores.

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Esto, es lo que estamos haciendo en mi nueva consulta con la colaboración del entrenador Vicente Úbeda, compañero y socio en esta nueva aventura. Estamos empezando, pero creemos firmemente que en determinados sujetos, sobretodo en los de mejor forma física, es posible una reeducación terapeútica de la carrera, bien preventiva bien curativa.

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Gran congreso, gracias por convertirlo en el mejor foro europeo de podología. Gracias de verdad. España ya es una potencia podológica. 

EL EQUILIBRIO ROTACIONAL DE KIRBY – APLICACIONES PRÁCTICAS

Tras la entrada de la semana pasada me gustaría poner un ejemplo de una aplicación práctica de esta teoría. Se me ocurre un caso típico.

Paciente que acude a consulta por dolor tipo sobrecarga en el tibial anterior cuando corre.

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Le exploramos e incluso le pedimos alguna prueba diagnóstica si dudamos y observamos que tiene patología en el músculo o tendón: por ejemplo tendinitis.

Queremos saber cuál es el origen, y pensamos… ¿como pisa? Pero quiero decir una cosa: NOS DEBEMOS PREGUNTAR CÓMO TIENE EL EJE DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA. ¿Por que? Por que eso nos dará un idea de cuánto y cómo funciona el músculo mientras anda. Recordemos:

Momento angular = F x distancia al eje

Por lo que la fuerza angular que tendrá que ejercerá el TA dependera en parte de la distancia al eje. Vamos a mirarlo:

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Ouch. Eje medial. ¿Dónde se inserta el TA (AT en inglés)?

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Ostris. Lejos del eje de nuestro paciente, cerca del eje de un modelo ideal. Otra vez. Momento angular = F x distancia al eje.

Por lo que si hago que la distancia al eje sea cero o cercana al cero, la fuerza que tendra que hacer el TA también sera cero. ¿Cómo hago esto? Con unas ortesis funcionales, se me ocurren unas con un medial heel skyve.

(foto tomada de banco de imágenes)
(foto tomada de banco de imágenes)

Con esto medializamos el eje y el momento se convierte en CERO. Y las molestias desaparecen. ¡¡Y lo mejor es que esto se puede hacer con todos los músculos que se insertan en el pie!!

FUNDAMENTOS DE LA BIOMECÁNICA MODERNA II – EL EQUILIBRIO ROTACIONAL DE KIRBY

Entonces apareció Kirby. Por supuesto, mi teoría favorita. A favor de esto es que es la más científica, las más física, la más intangible.

Articulación subtalar. Calcáneo más astrágalo. Se articulan con dos (en alguna rara ocasión tres) facetas o carillas articulares. Dos puntos nos crean una línea, eso decían en el cole.

Unimos faceta posterior y faceta anterior y sale una linea imaginaria. Imaginaria pero especial. ¿Por qué? Esa linea imaginaria es el eje del movimiento de la articulación subastragalina. Pronación – supinación.  No hay más.

Como no hay más se puede decir que el pie tiene un movimiento angular, alrededor de un eje. ¿Qué es un movimiento angular? Justo eso, movimiento alrederor de un eje. Como la rueda de una bicicleta. Y nuestros amigos los físicos tienen la forma de medir esa fuerza angular, que la definen como momento.

M =F x d

El MOMENTO es la fuerza multiplicada por la distancia con respecto al eje.

¿Que era la fuerza? No me acuerdo, glup.

Es decir:

F= masa x aceleración.

Sigamos. Entonces la pronación y la supinación es un movimiento cuantificable mediante una fórmula física relativamente sencilla. El MOMENTO.

Entonces también podemos decir que hay musculatura que ejerce momentos supinadores sobre la articulación subastragalina y otra que ejerce momentos pronadores sobre la articulación.

Por ejemplo en esta imagen tenemos representado el eje con algunas inserciones musculares. Los musculos que están mediales al eje harán momentos supinadores sobre la ASA y los laterales al eje momentos pronadores.

¿Que pasa si el eje está más lateral? Que hay mas momento supinador. ¿Que pasa si está más medial? que hay más momento pronador.

Ademas aparecen las fuerzas de reacción el suelo. ¿Os acordais de Newton? Si sí. Vuelve. Dijo este señor que toda fuerza es devuelta en la misma dirección, con diferente sentido y misma fuerza.

Si es devuelta una fuerza y tenemos un eje alrededor del cual gira el pie, ¿qué va a pasar? que las fuerzas de reaccion del suelo van a ejercer momentos supinadores o pronadores.

Así que, la suma de fuerzas de reacción del suelo más la acción de cada musculo teniendo en cuenta su distancia al eje de la ASA va a hacer que el pie prone o supine. Si el eje esta medializado la suma de momentos será pronador y viceversa.

Aumento de la pronación con la velocidad.

Este video es gráfico en cómo aumenta la pronación cuando aumenta la velocidad. Parece lógico. Pero… ¿por qué?

Sólo adelanto una cosa.

Momento angular = fuerza x distancia al eje

Proximamente, teoría del eje rotacional de la articulación subastragalina, por el Dr. Kirby.

Kirby KA. Rotational equilibrium across the subtalar joint axis. J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14.

¡¡Buen fin de semana!!

FUNDAMENTOS DE BIOMECÁNICA MODERNA I – TEORÍA DEL ESTRÉS DE LOS TEJIDOS

¡Hola a todos!

Me propongo realizar una serie semanal sobre las teorías de la biomecánica moderna que tienen gran influencia en los tratamientos actuales.

Una de los más importantes es la teoría del estrés de los tejidos descrita por Mc Poil y Hunt en 1995. Estos autores plantean que aunque la teoria de Root et Al es ampliamente usada como referencia en la explicación y tratamiento de los problemas y la patología de los pies actualmente es muy discutida por la baja calidad (muy poca muestra, en mi opinión) de los criterios de normal alineación de los pies y la posición de la articulación subastragalina en la marcha.

¿Que dicen estos autores?

De una manera básica viene a decir que el estrés provoca lesión. A más estrés en una estructura, más lesión. ¿Suena lógico no?

¿Cómo funciona el estrés en los tejido?

El estrés (las fuerzas) actuan sobre los tejidos provocando tensión. Todas las estructuras vivan soportan la tensión: primero deformándose sin perder su forma original, después deformándose completamente y por último rompiéndose.

Imaginemos una goma elástica. De las de toda la vida.

Si tiramos de ella despacito se deformará, si la soltamos volverá a su forma original. Eso se llama deformación elástica.

Si tiramos de ella mucho se deformará y no volverá a su forma original. Se quedará estirada para siempre. Deformación plástica.

Si tiramos de ella mucho se romperá. Punto de ruptura.

Esto se resume aún más en esta curva, la curva de tensión – deformación:

Vale. Pues según Mc Poil y Hunt los tejidos humanos se comportan igual, lo cual suena muy lógico.

Aplicaciones clínicas

Ahora imaginemos un pie plano infantil. Ya sabemos que todos que parece que la evidencia científica (Wenger D.R., Mauldin D., Speck G., Morgan D., Liebar R.L.. Correctives shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infance. J. Bone Surg. (am). 1989. 71-A: 800-810) indica que no hay diferencia desde el punto de vista de la deformación tratándolo o no con ortesis plantares u otros dispositivos (pincha para ver el artículo completo).

Vale. Eso puede ser. ¿Pero si los tejidos de ese niño van a tener una deformación plástica debido a esa tremenda pronación? Imaginemos su fascia o sus ligamentos plantares… Esto justifica el tratamiento aunque no se modifique el ángulo de valgo del retropié. Unicamente para evitar la deformación plástica de sus estructuras plantares.

Imaginemos al corredor pronador, o al obeso. Esto explica muchas cosas y justifica muchos tratamientos. Es más, no justica, explica la patología y la necesidad de tratarla o compensarla biomecánicamente.

Espero que os guste.

Evaluation and Management of Foot and Ankle Disorders: Present problems and Future Directions. McPoil, Hunt GC. JOSFT Volume 21 Number 6 June 1995

INFORMES

¡Hola! Creo que es vital entregar un informe a todos los pacientes que vienen a la consulta a realizarse un estudio biomecánico. Esto permite que otros profesionales puedan ver la labor que has hecho con tu paciente y fomenta el trabajo en equipo, algo fundamental.

Yo uso un modelo que me elaboré yo mismo con el programa «word», no es el mejor, seguro que tampoco el peor, y tiene alguna cosa que iré mejorando con el tiempo o según me salgan más necesidades. Así mismo hay otras opciones cómo el software de gestión de clínicas del Consejo General de Colegios de Podólogos. Os dejo un informe, para que podáis usarlo, mejorarlo y poner todas las pegas que se os ocurran.

ruben montes podologo

https://dl.dropboxusercontent.com/u/60967997/informerubenmontessalasmuestra.docx

Por supuesto al enviarlo al paciente aconsejo usar formato .pdf que no permita la manipulación del mismo.

Espero que os sirva.