HAGLUND

En julio operamos a un atleta, diferente al de la anterior entrada, de exóstosis de Haglund. Estoy muy muy satisfecho con la cirugía, y el paciente más, que es lo principal.

Antes
Antes

Después de la cirugía en la Clínica Menorca, bajo anestesia troncular, sedación por anestesiólogo e infiltración postquirúrgica de corticoide.

Después
Después

 

Ahora
Ahora

 

¡¡Perdón por tanto tiempo sin escribir!!

WEB

Hemos hecho un gran esfuerzo para mejorar la imagen de la web de nuestra consulta, Centro Médico del Pie, os animo a echarle un vistazo y que me hagáis todas las sugerencias que se os ocurran. Aún queda por añadir contenido y vamos a poner en marcha un blog en el que ofreceremos noticias de actualidad con frecuencia.

Espero que os guste.

 

 

http://www.centromedicodelpie.es

Haglund

Ayer ví en la consulta a un joven atleta de un pueblo de Ciudad Real, paciente mio desde sufrió una tendinitis rotuliana el año pasado y le puse unas plantillas. Se juega sus aspiraciones de ir al mundial de cross este domingo, y estaba francamente preocupado porque un problema le impide ponerse sus zapatillas de competición de forma normal.

¿Cuál era ese problema?

haglundPresenta una deformidad o exóstosis de Haglund en ambos pies, pero el el calcáneo izquierdo le resultaba francamente dolorosa, hasta el punto de no poder calzarse. Este problema se produce por una excesiva tracción del tendón de aquiles, frecuente en deportistas de alto nivel o gran carga de entrenamiento, que cede normalmente eliminando el roce del calzado, estirando muy bien el músculo gastrocnemio y en pacientes no deportistas aconsejo algunas veces el uso de taloneras.

Le expliqué cómo cortar las zapatillas de rodar, unas ASICS Kayano, y de manera provisional hicimos un «padding» en su zapatilla de competición, notando un gran alivio de manera instantánea.

rubenmontespodologorubenmontespodologoEn junio intervendremos a un deportista paciente nuestro de esta incómoda deformidad, ya os comentaré y por supuesto, habrá post sobre la cirugía.

Plantillas…¿cómo funcionan?¿para qué sirven?¿hasta qué punto son efectivas?

Las plantillas ortopédicas personalizadas han demostrado ser muy efectivas en la prevención de las lesiones musculo-esqueléticas y en la curación de determinadas patologías. En este artículo voy a ahondar en cómo funcionan estos dispositivos, que beneficios tienen y que lesiones curan de manera eficaz, explicando la base biomecánica de estos tratamientos.

 Biomecánica y plantillas

 La biomecánica es la ciencia que analiza las fuerzas que afectan a las estructuras biológicas y los efectos producidos por ellas. El ser humano es conjunto de células en constante movimiento que se halla influido por las fuerzas físicas. Un exceso de fuerzas, de presión; o simplemente una alteración del eje de una fuerza en una estructura física puede causar patología es la estructura celular.

Una plantilla ortopédica personalizada es un dispositivo médico que se lleva en el interior del calzado, diseñado con un estudio previo, en el que analizamos la mecánica de ciertas articulaciones, usando posteriormente los parámetros obtenidos para modificar las magnitudes de las fuerzas que afectan a los pies.

Las plantillas sólo hacen su efecto cuando se llevan puestas y el objetivo es compensar anormalidades biomecánicas para prevenir y curar lesiones o modificar ciertos movimientos.

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Como funcionan

 El objetivo del tratamiento con ortesis plantares es reducir las fuerzas patológicas en la estructuras del miembro inferior para curar, prevenir y mejorar el rendimiento de ciertos músculos.

El podólogo o especialista en biomecánica ha de identificar  claramente la estructura anatómica en la que ha aparecido la sintomatología. Una vez identificada se determinan las variables funcionales o movimientos anormales del cuerpo que son la fuente de tener un exceso de fuerzas en la zona afectada. Un ejemplo de estos movimientos es un exceso de pronación o supinación, impacto muy directo en el suelo con poca amortiguación, movimientos incorrectos en la marcha o que nos provoquen traumatismos de repetición en una estructura.

El movimiento de pronación y supinación de la articulación subastragalina (la articulación justo por debajo del tobillo) que es la que nos provoca la pronación o supinación de todo el pie, es uno de los más determinantes para la aparición de patología en todo el miembro inferior y en la columna. La posición de esta articulación marca la rotación interna de la tibia y el funcionamiento o no de la mayoría de los músculos del pie y la pierna, muchos del muslo y cadera, así como la curvatura de la espalda. Esto es importante pues cualquier alteración que se produzca en el pie afecta a todas las estructuras de niveles superiores.

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Posteriormente se exploran los rangos de movimiento de las articulaciones (para ver si tienen amplitud suficiente que permita corregir la alteración), y si es posible se diseña un tratamiento que reduzca las fuerzas patológicas, optimice la función articular y no cause otra patología. Es decir, comprobamos si podemos influir con unas plantillas o una férula en los movimientos.

Beneficios de las ortesis plantares

 Las plantillas reducen las presiones en zonas sintomáticas de los pies, disminuyen las fuerzas patológicas en los pies y toda la extremidad inferior, decrece la presión en los pies y en toda la extremidad inferior y mejora la estabilidad y el equilibrio de todo el cuerpo cuando se llevan puestas.

Los movimientos que científicamente se ha demostrado que podemos modificar son: disminución en el ángulo máximo de inversión y eversión de los pies (pronación y supinación), control de la velocidad de pronación y supinación, disminución de la rotación interna de la tibia, de la rotación interna de rodilla, del pico de impacto en el miembro inferior, del ángulo de flexión dorsal del tobillo, de la actividad del tibial anterior y del bíceps femoral durante la carrera y un cambio en el momento de activación de la mayoría de los músculos de la extremidad inferior.

Gracias a estos movimientos que conseguimos cambiar con las ortesis plantares diseñadas a medida también se ha demostrado científicamente que las plantillas son muy efectivas para el tratamiento de:

–       Fascitis plantar.

–       Lesiones en las estructuras anatómicas de la planta de los pies, como tendinitis, sesamoiditis, etcétera.

–       Síndrome patelofemoral (rodilla del corredor), disminución del valgo y varo de rodilla (postura de las rodillas muy relacionada con patología en los meniscos).

–       Disminución de las presiones en el pie neuropático o pie diabético.

–       Prevención de fracturas por estrés en el metatarso y en el fémur.

–       Prevención de lesiones deportivas en la actividad física.

Mi experiencia clínica nos demuestra que son efectivas para el tratamiento de más lesiones además de las enumeradas, pero aún no existen estudios científicos de calidad que lo corroboren. En el futuro os podremos aportar más datos objetivos sobre este tema.

¿Hasta que punto son efectivas?

 Todos los profesionales que trabajabamos en el mundo de la ortopedia y la biomecánica sabíamos que las plantillas son efectivas para curar y prevenir las lesiones, pero no existían grandes estudios que lo demostraran con una evidencia fuerte.

En los últimos años han aparecido trabajos que avalan la observación diaria en las clínicas sobre la prevención de lesiones y tratamiento de estas. De los más relevantes es un estudio norteamericano de 2011 en el que se seleccionaron 400 militares al empezar su formación militar básica y se hicieron dos grupos con la mitad de los soldados cada uno. A uno de los grupos se les puso un tratamiento con plantillas ortopédicas personalizadas y al otro grupo no se le trató. Al cabo de las siete semanas que duraba la formación el número de lesiones de importancia en el grupo sin plantillas multiplicaba por tres al grupo con plantillas, disminuyendo más de 10 veces las lesiones musculares en la parte interna de la pierna y en 7 veces las lesiones por síndromes compartimentales.

Es decir, el riesgo de lesión ante una actividad física intensa se multiplica por tres de forma genérica en la gente que no usa plantillas ortopédicas personalizadas, y de forma más específica se multiplican por diez las lesiones en estructuras como el tibial posterior, tibial anterior y otras estructuras de la parte interna de la tibia; y por siete el número de síndromes compartimentales, una grave patología.

Así mismo numerosos estudios demuestran una efectividad de la curación del 90% de las lesiones deportivas en atletas y corredores con el uso plantillas ortopédicas personalizadas. Ante una lesión deportiva en el miembro inferior en un atleta de cualquier nivel siempre será un tratamiento de elección una exploración biomecánica y un tratamiento personalizado para compensar las anomalías.

Conclusiones

 El uso de plantillas ortopédicas ha sido muy discutido a lo largo de los años pasados pues no existía una evidencia de la eficacia de su uso. Tampoco se sabía exactamente como funcionaban. Estudios científicos de calidad han conseguido explicar y demostrar sus mecanismos de acción con leyes físicas de mecánica y han avalado los beneficios de su uso, que se traducen principalmente en un alto poder de prevención de lesiones deportivas y en ser un efectivo tratamiento de las mismas actuando directamente sobre la anormalidad que las produce.


Estos son los artículos que he leido para escribir esto:

 –       Dugan RC, D’Ambrosia RD: The effect of orthotics on the treatment of selected running injuries. Foot and Ankle, 6:313, 1986.

–       Redmon A, Lumb Ps, Landorf K: Effect of cast and noncast foot orthoses on plantar pressure and force during normal gait. JAPMA, 90: 441- 429, 2000.

–       Franklyn-Miller A, Wilson C, Bilzon J, McCrory P: Foot Orthoses in the prevention of injury in initial military training. A randomized controlled trial. Am J Sports Med, 39:30–37, 2011.

–       Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational equilibrium theory of foot function. JAPMA, 91: 465-488, 2001.

HELOMA EN FONDO DE SACO

Mirad lo que he visto hoy, las fotos están hechas una vez enucleada la lesión.

rubenmontespodologo

rubenmontespodologo

Se trata de un heloma de fondo de saco, realmente doloroso para la paciente.

Le propuse hacerle un estudio radiológico con contraste, para ver si coincidía con alguna estructura osea de la cabeza del 4º o del 5º metatarsiano, siendo el tratamiento o bien una sindactilia para «adelantar el fondo de saco», o bien remodelado quirúrgico de la cabeza en caso de coincidencia.

Dice que se lo pensará, supongo que esperará a ver si le sale otra vez.

PIES DEL MUNDO

Vosotros, podólogos: ¿no os pasa que no parais de fijaros en los pies de la gente? A mi mucho. Entra alguien en mi consulta y me fijo cómo anda. Voy por detrás de alguien por la calle y me fijo si prona, si no, si es simétrico, apertura del Ángulo de Fick… Yo creo que no soy raro, de igual forma los ópticos se fijarán en las gafas, los dentistas en los dientes  y el mecánico en los coches.

Por eso, cada vez que vengo de vacaciones, me encuentro con estas fotos…

Pies de turistas,

rubenmontespodologo
Pie de turista en China, 2009

pies descalzos,

rubenmontespodologo
Ermitaño en Khajurajo, India, 2010

pies preparados para el duro y frio invierno,

Pies con "zapatones", Tibet, 2010
Monjes con «zapatones», Tibet, 2010

pies errantes,

Hombre andando por la carretera, Magagascar, 2011
Hombre andando por la carretera, Magagascar, 2011
Hombre andando por la carretera, Magagascar, 2011
Hombre andando por la carretera, Magagascar, 2011

pies cargados,

Porteador, Valle de Langtang, Nepal, 2011
Porteador, Valle de Langtang, Nepal, 2011

pies envueltos en Goretex

Pies en zapatillas, Madagascar, 2011
Pies en zapatillas, Madagascar, 2011

¡y pies de oro!

Pies en monasterio budista, Ulan Bator,
Pies en monasterio budista, Ulan Bator, Mongolia, 2012
Pies de oro en monasterio budista, Ulan Bator, Mongolia, 2012
Pies de oro en monasterio budista, Ulan Bator, Mongolia, 2012

Aunque no quiera, me fijo en los pies.

PAPILOMA

A continuación voy a presentaros una técnica que realizamos en nuestra consulta para papilomas que son rebeldes a tratamientos más conservadores como la cantaridina o ácidos como el nítrico o para pacientes que por el motivo que sea no pueden someterse a un proceso más lento: se trata de la enucleación completa de la verruga con posterior fenolización del lecho. Es una técnica muy fácil, con un postoperatorio indoloro y una curación rápida.

Aquí vemos el papiloma, resistente a tratamientos previos por otros compañerosy en una zona de carga, la cabeza del 5º metatarsiano. Mirad que el aspecto es parecido al de un heloma, nos hizo dudar. Por eso le hicimos antes una biopsia con anestesia local, de la que no tengo fotos pues no pensaba publicarlo, aún no tenía blog.

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Procedemos a la técnica anestésica troncular con mepivacaína al 2%.

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Hicimos un habón subcutáneo como refuerzo, por eso se aprecia algo de sangrado. Posteriormente deslaminamos la hiperqueratosis para apreciar bien la lesión.

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Enucleamos con cureta estéril.

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Fenolizamos unos segundos con bastoncillo estéril.

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Lavamos con abundantes suero salino y este es el resultado final.

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La técnica ha de realizarse con torniquete, lo pusimos por encima de los maleolos.

Os recuerdo la importancia de enviar las pieza extirpada a anatomía patológica, para que nos confirmen el diagnóstico de verruga plana plantar.

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Habitualmente prescribimos curas con povidona yodada y el periodo de curación ronda las dos semanas, que como os dije, es indoloro.

PISADA NEUTRA

Como hice con la pronación y la supinación, aquí os dejo el breve artículo divulgativo que escribí para el blog de nuestra consulta explicando qué es la pisada neutra, ¡espero que os guste!

La pisada neutra es aquella en el que no existe ningún movimiento de compensación fuera de lo normal cuando caminamos o corremos. Representa aproximadamente el 50% de los patrones de marcha de la población general, y no está asociada a una mayor incidencia de lesiones deportivas.

 

El desgaste de la suela de la zapatilla tiene forma de “S”, empezando en la forma externa del talón y acabando en la zona del “dedo gordo” del pie.

Con este patrón no está indicado el realizar una corrección ortopédica de la pisada, pero hay que recordar que ante la aparición de una lesión si podría estar indicada, así como que el estrés producido por los deportes con impacto puede acabar provocando hiperlaxitud ligamentosa que modifique el patrón de marcha a una marcha pronadora o supinadora.

SUPINACIÓN

Igual que con la pronación, hace unos meses escribí un artículo en el blog de nuestra consulta explicando qué es la supinación y cómo afecta al pie y al resto del cuerpo. Es divulgativo más que científico, espero que os guste:

La supinación es la rotación externa del pie cuando caminas o corres. Es un movimiento que presenta aproximadamente el 10% del total de la población. No es mala en sí misma pero influye de forma importante en la patología del miembro inferior pues no ayuda a la amortiguación del impacto.

Con este tipo de pisada, el fascículo lateral de la fascia del pie está más estirado, la musculatura lateral de la pierna (peroneo lateral largo y peroneo lateral corto) tiene que hacer más trabajo, los ligamentos externos del tobillo sufren excesiva elongación y el 4º y 5º metatarsiano sufren una presión anormal que provocan fracturas por estrés en los metatarsianos, esguinces de tobillo, tendinitis de los peroneos y fascitis plantares.

Adicionalmente a las lesiones en los pies, este movimiento puede ser la causa de una serie de lesiones a lo largo de la cadena cinécita. Causa rotación externa de la tibia predisponiendo a fracturas por estrés.

La supinación es un movimiento en el que hay poca amortiguación en el pie y toda la presión recae en la rodilla sufriendo los meniscos, especialmente el externo. Aumenta la incidencia de lesiones y roturas del menisco externo, ligamento lateral externo de la rodilla y en general toda la cadena externa del muslo, pues también aumenta el varo o la curvatura hacia el interior de la rodilla.

Debido a esto pueden aparecer también con más frecuencia sobrecargas musculares en el tensor de la fascia lata, síndrome de la cintilla iliotibial y toda la musculatura abductora.

Por el resto, tiene una serie de efectos en nuestra postura:

– Provoca rotación externa de la pelvis.
– La pelvis bascula posteriormente, provocando radiculopatías en sujetos muy deportistas con el paso del tiempo.
– Aumenta la tracción a nivel del psoas iliaco y la musculatura flexora de la cadera.
– Provoca discopatías a todos los niveles de la columna por la falta de amortiguación.

¿Os ha quedado un poco más claro? Aquí un buen ejemplo de lo que es la supinación.